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                      關于《清遠市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》政策解讀

                      時間:2022-08-10 11:03:06 來源:本網 訪問量: -
                      【字體:

                        一、政策名稱

                        《清遠市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》

                        二、政策制定背景和依據

                        我市于2001年建立職工醫保,實行統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式,職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展,人民需求的提高,個人賬戶的局限性也逐步凸顯,保障功能不足,共濟性不夠,減輕負擔效果不明顯,有病的不夠用,沒病的不能用。2008年廣東省出臺了《關于開展城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》(粵勞社發〔2008〕18號),按照“基層、基本、機制”原則,即充分利用基層衛生資源,解決群眾最基本的普通門診費用負擔,促進建立基層首診、雙向轉診就醫新機制,在全省范圍開展普通門診統籌工作。我市于2008年同步出臺了《清遠市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌實施辦法》,在一定程度上保障了參保人門診醫療需求。隨著我市基本醫療保險實現城鄉一體化和市級統籌,2010年印發《清遠市基本醫療保險普通門診醫療費用統籌實施辦法》(清府辦〔2010〕77號)。

                        現階段個人賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代,但仍存在個人賬戶資金沉積過多、監管難,普通門診統籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。因此,為進一步健全職工醫保門診共濟保障制度,更好提高職工醫保參保人員門診保障水平,2020年,《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)明確規定:“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍,改革職工基本醫療保險個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制”。2021年4月,國務院辦公廳出臺《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號),要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換,增強門診共濟保障功能。2021年12月,廣東省出臺了《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號),進一步建立健全門診共濟保障機制,提高職工基本醫療保險參保人員基本醫療保險普通門診統籌待遇水平,要求各地市進一步完善政策、加強管理,同步調整普通門診統籌和個人賬戶政策,出臺實施細則并執行。

                        三、《實施細則》的主要內容

                        《實施細則》共有5章29條。第一章是總則,包括制定依據、基本原則、統籌層次和結算規定、保障對象、保障年度、基金籌集、各部門職責等7條內容。第二章是門診共濟保障待遇,包括待遇水平、異地“一站式”結算規定、異地長期普通門診待遇享受規定、支付范圍、資金使用、門特待遇享受規定、不予支付范圍等7條內容。第三章是個人賬戶,包括計入辦法、劃撥支付、使用范圍、限制范圍和各類處理等5條內容。第四章是管理服務,包括定點醫療機構管理規定、衛生站管理規定、協議管理、定點管理、支付方式、服務方式、基金管理、監督管理等8條內容。第五章是附則,包括調整權限、實施時間等2條內容。其中重點內容如下:

                       ?。ㄒ唬秾嵤┘殑t》明確了起付標準、支付比例和最高支付限額三方面的待遇政策。

                        1.我市職工醫保普通門診統籌不設起付標準。

                        2.在職職工發生的政策范圍內醫療費用,選定一級及以下醫療衛生機構支付比例為85%,選定二級醫療衛生機構為70%,選定三級醫療衛生機構為55%,退休人員支付比例相應提高5%。

                        3.參保人在本人選定的一級及以下普通門診定點醫療機構(含已開展定點普通門診業務的二級或以上醫療機構)就診的,不設年度最高支付限額;在本人備選二級及以上定點醫療機構就診的,年度最高支付限額(含醫療救助支付部分)為400元。

                       ?。ǘ秾嵤┘殑t》明確了個人賬戶的計入辦法和使用范圍。

                        1.在職職工醫保個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,月計入標準為本人參保繳費月基數的2%,用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金;職工退休人員醫保個人賬戶由職工醫保統籌基金按每月113元定額劃入。

                        2.個人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費用:在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用;在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用;配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費;參保人本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用;在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用;城市定制型商業醫療保險等補充醫療保險繳費;其他符合國家、省規定的費用。同時強調,個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

                       ?。ㄈ秾嵤┘殑t》明確了職工醫保普通門診選點規定。

                        1.全市一級定點醫療機構(含已開展定點普通門診業務的二級及以上醫療機構)均可作為普通門診定點醫療機構。

                        2.二級及以上醫療機構不作為普通門診定點醫療機構,僅作為普通門診備選醫療機構,收費標準按醫保結算等級執行。

                        3.二級及以上定點醫療機構開展定點普通門診業務的,必須設立獨立普通門診部,單獨運作、獨立核算,并執行一級定點醫療機構普通門診收費標準。

                        4.同時設立定點普通門診和備選門診的定點醫療機構要完善診區分立、收費標準以及系統設置。

                       ?。ㄋ模秾嵤┘殑t》明確“通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金,主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇”。也就是說,本次門診共濟保障改革是通過調整統籌基金和個人賬戶結構開展的,是制度內的“騰籠換鳥”,不新增單位和個人的繳費,在現有條件下盤活了沉積的個人賬戶資金,提高參保人門診統籌待遇,實施了制度轉軌,提升了制度效能。

                        四、《實施細則》的適用時間

                        《清遠市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》自2022年9月1日起實施,有效期3年。


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